Anisometropia: ค่าสายตาสองข้างที่ไม่เท่ากันและการแก้ไขปัญหาค่าสายตา

25 มิถุนายน 2563

2.    Antimetropia คือ มีทั้งค่าสายตาและประเภทของสายตาทั้งสองข้างที่แตกต่างกัน โดยมีข้างหนึ่งเป็นสายตาสั้นแต่อีกข้างหนึ่งจะเป็นสายตายาว เช่น ข้างขวามีค่าสายตาสั้น -3.50 D ในขณะที่ข้างซ้ายมีค่าสายตายาว +1.00 D
1.    ระดับต่ำ หรือ Low Anisometropia ที่มีค่าสายตาสองข้างแตกต่างกันไม่เกิน 2.00 D
2.    ระดับสูง หรือ High Anisometropia ที่มีค่าสายตาทั้งสองข้างแตกต่างกันเกินกว่า 2.00 D

Anisometropia ยังสามารถแบ่งที่สาเหตุของการมีค่าสายตาสองข้างที่ต่างกันออกได้เป็น 2 ชนิด คือ
2.    Refractive Anisometropia เกิดจากปัญหาของตัวกลางภายในลูกตาที่มีการหักเหแสงที่ผิดปกติ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นกระจกตาหรือเลนส์แก้วตา ค่าสายตาที่มีจะไม่สูงมากนัก

อาการและอาการแสดง
    ในคนที่เป็น Anisometropia อาการและอาการแสดงนั้นหลากหลายและอาจไม่สัมพันธ์โดยตรงกับระดับความรุนแรงของค่าสายตาก็ได้ หรือในบางคนอาจไม่แสดงอาการจนกว่าจะได้รับการตรวจสายตาจึงจะพบความผิดปกติ เช่น
-    ในคนที่มีสายตาข้างหนึ่งด้อยกว่ามากตั้งแต่เด็กและไม่ได้รับการแก้ไข ตาข้างนั้นก็อาจตัดการรับรู้ภาพไป
-    ปัญหาสายตาขี้เกียจในเด็กที่เป็น Anisometropia และไม่ได้รับการแก้ไข
-    Anisometropia เมื่อจ่ายแว่นสายตาไปแล้วเกิดความไม่สบายตาหรืออาจมองเห็นภาพซ้อน
-    ในคนที่มีอาการจะยังคงมีอยู่ตลอดจนกว่าจะได้รับการแก้ไข ส่วนใหญ่จะเป็นปัญหาในเรื่องของความไม่สบายตาจากการทำงานของระบบสองตาร่วม หรือ Binocular Vision
-    คนที่มีอาการและอาการแสดงความรุนแรงจะสัมพันธ์กับระดับความแตกต่างกันของค่าสายตาทั้งสองข้าง
-    ในคนที่เป็น Anisometropia และไม่ได้รับการแก้ไขมักจะมีอาการแสดงของปัญหากล้ามเนื้อตา ตาเล่ห์ ตาเข ร่วมด้วยในภายหลัง

โดยทั่วไป Anisometropia นั้นจะเกี่ยวข้องกับ 4 กลุ่มอาการ คือ
1.    กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็น
-    Alternate Suppression ที่ตาข้างหนึ่งมองเห็นได้ปกติจะมีโอกาสพบปัญหาการสลับตาใช้
-    Monovision ที่ตาข้างที่มีสายตายาวสำหรับมองไกลและตาข้างที่มีสายตาสั้นสำหรับอ่านหนังสือ
-    มีอาการมองเห็นภาพซ้อนในรายที่มีระดับ Anisometropia ที่สูง
2.    กลุ่มอาการสูญเสียความสามารถในการมองเห็นสองตา
-    Binocular Suppression ที่พบได้ในเด็กที่มีสายตาสองข้างต่างกันมาก ตาข้างที่ด้อยกว่าก็จะตัดการรับรู้ภาพในข้างนั้นเพื่อลดปัญหาของภาพซ้อน
3.    กลุ่มอาการของความไม่สบายตา
-    Retinal Image Difference ทำให้เกิดอาการไม่สบายตา เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน จากผลของขนาดภาพที่ต่างกันบนจอตา
4.    กลุ่มอาการหลังการได้รับการแก้ไขค่าสายตาด้วยเลนส์มีสาเหตุมาจาก 2 ประการด้วยกัน คือ
2.    Prism Effect ที่เกิดขึ้นบนเลนส์แว่นตาเนื่องจาก Light of Sight เดินทางออกนอกจุดศูนย์กลางเลนส์

Binocular Suppression
Binocular Suppression คือกลไกของสมองที่รองรับในกรณีที่ภาพจากตาทั้งสองข้างที่ได้รับมาต่างกันอย่างมาก เช่น ตาข้างหนึ่งมีการมองเห็นที่ด้อยกว่ามากส่วนอีกข้างหนึ่งปกติ ทำให้เกิดภาพบนจอตาที่ต่างกันมาก กลไก Binocular Suppression จะเกิดขึ้นโดยเฉพาะในเด็ก เพื่อตัดภาพข้างที่ด้อยกว่านั้นทิ้งไปและเลือกรับรู้เฉพาะภาพที่ดีกว่าในตาอีกข้าง

สายตาขี้เกียจ (Amblyopia)
2.    Accommodative Amblyopia  มักพบในในเด็กที่มีสายตายาวสองข้างที่ต่างกัน มีโอกาสสูงที่จะเกิดปัญหาสายตาขี้เกียจในตาข้างที่มีสายตายาวมากกว่าที่ไม่ถูกใช้งานเลยเพราะเป็นตาข้างที่ไม่ชัดในทุกระยะและไม่ถูกใช้งานเลย
แนวทางการแก้ไขคนที่มีปัญหาสายตา Anisometropia จะทำเพื่อการป้องกันการเกิดปัญหาของ Binocular Vision ในภายหลัง ปัญหาส่วนใหญ่ที่ตามมาจากผลข้างเคียงจากการใช้เลนส์อาจเกิดขึ้นได้ใน 2 เรื่อง คือ

1.    ความต่างของขนาดภาพที่จอตา (Retinal Image Difference)    
    ในทางคลินิกการแก้ไขปัญหาทางสายตาด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์นั้น เราใช้คุณสมบัติของเลนส์ในการเปลี่ยน Vergence of Light หรือ ระยะโฟกัสของแสงที่คลาดเคลื่อนให้กลับมาตกลงบนจอตาพอดี เพื่อให้การมองเห็นนั้นกลับมาเป็นปกติ ส่วนขนาดภาพที่ปรากฏบนจอตานั้นถือเป็นผลข้างเคียงของการใช้เลนส์ในการแก้ไขปัญหาสายตาที่เกิดขึ้น โดยเลนส์บวกจะให้ขนาดภาพที่ใหญ่ขึ้น ในขณะที่เลนส์ลบจะให้ขนาดภาพที่เล็กลง

2.    Prism Effect
    Prism Effect คือผลของปริซึมที่เกิดขึ้นจากการใช้แว่นสายตา ซึ่งเกิดขึ้นจากแสงของวัตถุที่เดินทางนอกจุด Optical Center, OC ของเลนส์ส่งผลให้เกิดการเบี่ยงเบนของแสงที่เข้าสู่ดวงตา ทำให้ดวงตาจำเป็นต้องเคลื่อนไหวไปตามทิศทางของแสงที่เบี่ยงเบนไป เช่น ในคนไข้มีค่าสายตาเท่ากับ -6.00 D ถ้ามีการอ่านหนังสือที่ระยะต่ำกว่าจุด OC ที่ 10 มิลลิเมตร จะพบว่ามี Prism Effect เกิดขึ้นเท่ากับ 6.00*10/10 = 6.0 Prism Diopters ได้

หลักการแก้ไขปัญหาค่าสายตาของ Anisometropia
1.    การเลือกใช้แว่นตาในการแก้ไขปัญหาสายตาของ Anisometropia จะเกิด Vertical Prism Imbalance เสมอ จึงจะต้องนำมาประกอบการพิจารณาเลือกวิธีการในการแก้ไขค่าสายตาของ Anisometropia

2.    Axial Anisometropia สามารถเลือกที่จะแก้ไขสายตาด้วยเลนส์แว่นตาได้ เพราะเมื่อให้เลนส์แว่นตาที่มีกำลังใดๆ วางตรงตำแหน่ง Anterior Focal Plane ของลูกตา หรือประมาณ 15 มิลลิเมตรจากหน้ากระจกตา ซึ่งใกล้เคียงตำแหน่งของแว่นตาทั่วไป จะทำให้ภาพที่ตกลงบนจอตามีขนาดใกล้เคียงกับคนที่มีกระบอกตายาวปกติ ตามกฎของ Knapp’s law นั้นเอง

3.    Refractive Anisometropia ในคนกลุ่มนี้จะมีความยาวกระบอกตาที่เป็นปกติทั้งสองข้าง แต่จะมีปัญหาค่าสายตาซึ่งเกิดขึ้นจากระบบหักเหส่วนอื่นๆ เช่น กระจกตา เลนส์แก้วตา ซึ่งจะไม่มีปัญหาในเรื่องความแตกต่างของขนาดภาพที่จอเพราะมีจอตาที่ปกติ คนกลุ่มนี้สามารถที่จะเลือกใช้คอนแทคเลนส์หรือแว่นตาก็ได้ตามความเหมาะสม

5.    อย่างไรก็ตามคนที่มีสายตาผิดปกติส่วนใหญ่มักจะมาจากหลายสาเหตุรวมกัน อาจเป็นทั้ง Axial ร่วมกับ Refractive Anisometropia การแก้ปัญหาทางคลินิกอาจซับซ้อนขึ้น

Spectacle Magnification
Spectacle Magnification เป็นการนำความรู้ทางทฤษฎีแสงผ่านเลนส์ในเรื่องของการเปลี่ยนแปลงขนาดภาพที่เกิดขึ้น มาออกแบบแว่นตาสำหรับแก้ไขค่าสายตาของ Anisometropia เพื่อลดความต่างของขนาดภาพที่จอตา โดยการคำนวณหาค่าพารามิเตอร์ต่างๆ ที่เหมาะสมในการทำแว่นตาและใช้พยากรณ์ความรุนแรงของอาการเมื่อได้รับการแก้ไขด้วยแว่นสายตา
 
สูตรการคำนวณ Spectacle Magnification, SM

    SM                   =    (Shape factor) x (Power factor)

    Shape factor    =    1/ (1-(t/n)*D1)   

    Power factor    =    1/ (1-h*D)

    % SM              =    (SM-1)*100    % SM   คือความต่างของภาพบนจอตาเมื่อสวมแว่นตาเทียบกับขนาดภาพบนจอตาที่ไม่ได้สวมแว่นตาในตาข้างนั้น
        t      =     ความหนากลางเลนส์ หน่วยเมตร
        n     =     ดัชนีหักเหของเลนส์
        D1  =     Based curve หรือโค้งผิวด้านหน้าเลนส์
        D    =     กำลังของเลนส์หรือค่าสายตา
        h    =     ระยะจากผิวเลนส์ด้านหลังถึง Entrance pupil ของดวงตาสำหรับเท่ากับ CVD + 3.0 มิลลิเมตร หน่วยเมตร

วิธีการใช้ Spectacle Magnification
3.    Power factor เลนส์บวกจะให้ภาพที่มีขนาดใหญ่ขึ้นบนจอตา เลนส์ลบจะให้ภาพที่มีขนาดเล็กลงเมื่อเทียบกับไม่ได้สวมแว่นตา

ตารางสรุปการเปลี่ยนแปลงขนาดภาพกับพารามิเตอร์ต่างๆ

                   เลนส์บวก         เลนส์ลบ
เพิ่ม BC    ขยายจากเดิม    ขยายจากเดิม
เพิ่ม t        ขยายจากเดิม    ขยายจากเดิม
เพิ่ม h       ขยายจากเดิม    เล็กลงจากเดิม

ตัวอย่างการคำนวณ
                                             R                       L

    t, meter                          0.001                0.001
    Polycarbonate, n           1.59                   1.59       
    BC                                  2.0                     2.0
    D                                   -6.00                -3.50   
    h (CVD + 0.003)            0.015                0.015

ผลการคำนวณ
    Shape factor               1.0013                1.0013
    Power factor               0.9174                0.9501
    SM                              0.9186                0.9513
    % SM                           -8.14                -4.87%

    % SM Difference    = 8.14% – 4.87% = -3.27% 

คนไข้รายนี้เมื่อได้รับการแก้ไขค่าสายตาด้วยเลนส์ จะเกิดความต่างของขนาดภาพที่จอตาทั้งสองข้างเท่ากับ 3.27 % ซึ่งอาจจะมากพอที่คนไข้รายนี้จะแสดงอาการไม่สบายตาได้ ในทางปฏิบัติมักเลือกที่จะเปลี่ยนแปลงเพียง 1 หรือ 2 พารามิเตอร์ เช่น หากเลือกลดค่า h ลงให้เหลือ 11 มิลลิเมตร จะพบว่า % SM Difference จะลดลงเหลือ 2.49%
   
Vertical Prism Imbalance
Vertical Prism Imbalance โดยนิยามจะหมายถึงค่าความต่างกันของ Prism ในแนวตั้ง หรือ 90 องศาตามแกนองศาของเลนส์ ระหว่างตาขวากับตาซ้าย สำหรับในคนเป็นปัญหา Anisometropia เมื่อได้รับการแก้ไขด้วยแว่นตา ปัญหาที่พบและมีอาการส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของ Vertical Prism Imbalance ขณะที่อ่านหนังสือ ซึ่งตาทั้งสองข้างจะมองต่ำห่างจากจุด Optical Center ของเลนส์ที่ระยะประมาณ 10-12 มิลลิเมตร และโดยเฉพาะในคนที่มีการใช้เลนส์สองชั้นซึ่งถูกบังคับให้มองผ่านพื้นที่ส่วนล่างที่กำหนด อาจพบคนไข้ที่มีการปรับพฤติกรรมขณะอ่านหนังสือเพื่อลดอาการดังกล่าวได้ เช่น การเอียงคอไปด้านใดด้านหนึ่งขณะอ่านหนังสือเพื่อลดผลของ Vertical Prism Imbalance
   
ในคนที่เกิด Vertical Prism Imbalance ที่มากกว่า 2.0 Prism ซึ่งเกินขีดความสามารถของ Vertical Fusional Vergence ในคนทั่วไป อาจแสดงอาการต่างๆ เช่น ความไม่สบายตาจากการสวมใส่แว่นตา การมองเห็นภาพซ้อน การอ่านข้ามบรรทัด หรือการเกิด Binocular Suppression ของตาข้างใดข้างหนึ่ง เป็นต้น

การคำนวณหาค่าของ Vertical Prism Imbalance
ก่อนอื่นเรามาดูวิธีการหาค่า Prism ของเลนส์กันก่อน ใช้สูตรของ Prentice’s Rule
    P = c F        P    คือ Prism หน่วย Prism Diopters
                       C    คือ ระยะที่แสงจากวัตถุ หรือ light of sight อยู่ห่างจาก Optical Center หรือ ระยะเหลือบเพื่อการอ่านหนังสือ        หน่วยเซนติเมตร
                       F    คือ ค่ากำลังเลนส์ หน่วย Diopters

ในเรื่องของ Vertical Prism Imbalance นั้น เราจะพิจารณาปริซึมเฉพาะในแนวแกน 90 องศา ดังนั้นกำลังเลนส์ที่มีค่าสายตาเอียงจะต้องทำ Spherical Equivalent ที่แกน 90 องศาก่อน
เราสามารถคำนวณค่ากำลังเลนส์ในแกนองศา 90 ตามสูตรข้างล่าง
        D90 = DS + DC Sin2 a        D90    กำลังเลนส์ที่แกนองศา 90
                                                    DS    กำลังเลนส์ Sphere    
                                                    DC    กำลังเลนส์เอียง   
                                                    a    ค่าต่างขององศาเอียงกับแกน 90
หรือประมาณการค่าองศาเอียงได้ดังนี้
    a = 90            Cylinder = 100%
    a = 60            Cylinder = 75%
    a = 45            Cylinder = 45 %
    a = 30            Cylinder = 25%
                                     R                                L           
ค่าสายตา        +0.50-1.00x60                  -3.25-1.00x60
D90                +0.50 + (-1.00*0.25)        -3.25 + (-1.00*0.25)
                      +0.25 D                            -3.50

Prism@90        0.25 * 1.0                       3.50 * 1.0
c = 1.0 cm        0.25 BU                          3.50 BD

Vertical Prism Imbalance    = 3.50 BD + 0.25 BU
                                            = 3.75 BD OS

กรณีหากมีค่า Addition ที่ต่างกันจำเป็นต้องนำมารวมคำนวณด้วยเสมอ

วิธีการแก้ปัญหา Vertical Prism Imbalance   
1.    วัด Fitting Height แยกตาซ้ายตาขวา เสมอ
2.    วางตำแหน่ง Fitting Height ให้ต่ำลงจากกลางตาดำเพื่อชดเชยค่าของมุมเทหน้าแว่น โดยที่ 1 มิลลิเมตรต่อทุก 2     องศาของมุมเทหน้าแว่น เสมอ
3.    ในรายที่มีค่า Vertical Prism Imbalance สูงๆ อาจเลือกวางตำแหน่งของ Fitting Height ที่ระยะ     Compromise ระหว่างการมองไกลกับการมองใกล้   
4.    ในผู้ใหญ่ที่แสดงอาการอาจลดกำลังเลนส์ในตาข้างที่เป็นตารองลงเพื่อลด Vertical Prism Imbalance ลง
5.    ในกรณีที่มีการใช้เลนส์สองชั้นและมีอาการขณะใช้สายตาระยะใกล้ อาจสั่งทำเลนส์ที่มีการชดเชยปริซึมในพื้นที่    ด้านล่างสำหรับอ่านหนังสือที่เรียกว่า Slab-off lens

สรุปแนวทางการแก้ไขปัญหาค่าสายตาของ Anisometropia ให้พิจารณาดังนี้
1.    Anisometropia ตั้งแต่ 1.00 D ที่ได้รับการแก้ไขด้วยเลนส์อาจมีอาการไม่สบายตาได้
2.    Anisometropia ตั้งแต่ 2.00 D ที่ได้รับการแก้ไขด้วยเลนส์มีโอกาสที่จะแสดงอาการโดยเฉพาะตอนอ่านหนังสือ
3.    Anisometropia ที่มากกว่า 4.00 D ให้เลือกจ่ายแว่นตาเพื่อให้ได้ประโยชน์จากการลดความต่างขนาดภาพที่จอตา
4.    Anisometropia ที่แสดงอาการอาจเลือกที่จะแยกจ่ายแว่นสายตาสำหรับมองไกลและมองใกล้
5.    ในเด็กให้จ่ายเต็มค่าสายตาที่วัดได้จากการหยอดยาสลายการเพ่งโดยเฉพาะกรณี Hyperopic Anisometropia
6.    ในวัยรุ่นอาจเลือกจ่ายเต็มค่าสายตาและให้เวลาในการปรับตัวที่นานขึ้น
7.    ในผู้ใหญ่ที่แสดงอาการอาจเลือกที่จะลดค่าสายตาข้างที่เป็นตารองลง
8.    ในผู้ใหญ่ให้เลือกประนีประนอมระหว่างความสามารถในการมองไกลกับอาการไม่สบายตาที่เกิดขึ้น
9.    ในผู้ใหญ่ที่มี Anisometropia ที่ระดับสูงอาจพิจารณาเลือกวิธีแก้ไขค่าสายตาแบบ Monovision ให้ตาข้างหนึ่งมองไกลและอีกข้างสำหรับมองใกล้ 
10.    Anisometropia ใช้เวลาในการปรับตัวให้เข้ากับเลนส์นานกว่าปัญหาสายตาทั่วไป


 หนังสืออ้างอิง

1.    Ellen Stoner, Patricia Perkins, Roy Ferguson, 2nd, “Optical Formulas Tutorial”

2.    Ronald B Rabbetts, 3rd, “Bennett & Rabbetts’ Clinical Visual Optics”